「Refferal Letter」作成時の質問内容（問診票）
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- Tuberculosis (TB), treatment for tuberculosis? （結核の治療を受けていますか？）
- Close household contact with Tuberculosis (TB)? （家族に結核の人がいますか？）
- Have you ever been admitted to hospital and/or received medical treatment for an extended period for any reason (including for a major operation or treatment of a psychiatric illness)? （あなたは、長期にわたる入院や治療を受けていますか？（大手術や精神疾患の治療を含む））
- Do you suffer, or have you ever suffered, from mental health problems? （いままでに精神疾患を患いましたか？）
- Have you ever been told you are HIV positive? （HIV感染していると言われたことはありますか？）
- Do you have, or have you ever had, hepatitis, problems with your liver or yellowingof the skin? （肝炎などになったり、黄疸がありますか？）
- Do you have or have you had cancer in the last 5 years? （過去5年にガンになったことはありますか？）
- Do you have high blood sugar / diabetes? （あなたは高血糖や糖尿病をもっていますか？）
- Do you have heart problems, including high blood pressure or a heart condition that you were born with? （心臓病、高血圧、生まれつきの心臓の病気をもっていますか？）
- Do you have a blood condition? （血液疾患ですか？）
- Do you have bladder or kidney problems? （膀胱や腎臓に問題がありますか？）
- Do you have a physical or intellectual disability that make it difficult for you to function independently (for example, to move around or learn) or work full-time? （肉体的、精神的に、自力で活動できない障害を抱えていますか？）
- Do you need to take drugs or drink alcohol regularly? （あなたは、定期的に薬や、アルコールを服用する必要がありますか？
- Are you taking any prescribed pills or medication (excluding oral contraceptives, over-the counter medication and natural supplements)? （あなたは、病院から処方された錠剤または薬を服用していますか？（店頭薬、天然サプリメント、経口避妊薬は除く。））
- Are you pregnant? （妊娠していますか？）